Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy , Otwarty dostęp

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Dysfagia w chorobach przewlekłych

0 156

W rozpoznawaniu dysfagii przewlekłej kluczowe znaczenie mają wywiad i obserwacja. W miarę możliwości należy przeprowadzić taką rozmowę z rodziną (opiekunem) pacjenta, ale również z samym pacjentem.

Trudność diagnostyczna

Dysfagia przewlekła pojawia się w chorobach postępujących lub przewlekłych. Objawy, które często trwają kilka tygodni, a zdarza się, że i miesięcy, narastają powoli, bywają słabiej zaakcentowane, a pacjent sam, widząc kłopoty przy jedzeniu, wprowadza własne sposoby „radzenia sobie” z problemem. W rozpoznawaniu dysfagii przewlekłej kluczowe znaczenie ma wywiad i obserwacja. W miarę możliwości należy przeprowadzić rozmowę z rodziną (opiekunem) pacjenta, ale również z samym pacjentem. Daje nam to możliwość poznania problemu z obu stron i zweryfikowania otrzymanych informacji. Często jest tak, że pacjent i rodzina (opiekun) mają zupełnie inne zdanie na temat występujących trudności i nierzadko nie zdają sobie sprawy, że one są. Nie ma uniwersalnej recepty na „dobry” wywiad. W czasie rozmowy (wywiadu) oprócz zadania pytań bardzo ogólnych, dotyczących danych osobowych, środowiskowych itp., należy szczegółowo wypytać o wszystkie niespecyficzne zachowania pacjenta przy posiłkach. Należy pamiętać, o czym było wcześniej wspomniane, że przy dysfagii przewlekłej pacjent sam zaczyna intuicyjnie wprowadzać zmiany ułatwiające jego funkcjonowanie, np. eliminuje „trudne” potrawy, zmniejsza porcje, zaczyna drobniej kroić, miksuje, itp. Zatem mając na uwadze te mechanizmy, wywiad powinien zawierać pewne kluczowe pytania, które naświetlą problem. Poniżej kilka pytań, które warto zadać. Proszę pamiętać, że nie jest w żaden sposób sugerowana ich kolejność, to pacjent po udzieleniu odpowiedzi nakierowuje na kolejne pytanie. Od wiedzy i dociekliwości badacza zależy jak dużo przydatnych informacji uzyska. Faktem jest, że im więcej wiemy, tym łatwiej będzie wdrożyć proces terapeutyczny. O co pytamy:

  1. o przebyte choroby – głównie związane z możliwym uszkodzeniem układu nerwowego (udar, padaczka, guzy mózgu itp.),
  2. czy rozpoznawano problemy z pamięcią?
  3. czy inne czynności oprócz jedzenia sprawiają problemy – ubieranie się, czynności higieniczne itp.? (mamy na uwadze problemy kognitywne),
  4. jak długo trwają zauważone trudności z połykaniem lub w ogóle problemy z jedzeniem?
    - czy pacjent nie potrafi używać sztućców, sprawia wrażenie, że ich nie rozpoznaje (w ten sposób oceniamy praksję i gnozję)?
    - czy długo trwa, zanim zacznie jeść? sprawia wrażenie, jakby nie wiedział, co ma zrobić?
    - czy długo trzyma jedzenie w ustach, zanim połknie (pytamy o możliwość wystąpienia aspiracji predeglutatywnej)?
    - czy jest problem z wypadaniem jedzenia z ust lub ulewaniem picia?
    - czy zmienił się czas spożywania posiłku, np. śniadanie pacjent je 30 min, a do tej pory wystarczało 10 min?
    - czy wybiera potrawy, np. odrzuca ryż, mniej pije – ponieważ uważa, że nie potrafi tego połknąć?
    - czy przy posiłkach kicha, kaszle? w jakim czasie po połknięciu pojawiają się te zjawiska (możliwość penetracji i/lub aspiracji)?
  5. czy, popijając w trakcie jedzenia, pacjent krztusi się bardziej (możliwość wystąpienia aspiracji intradeglutatywnej)?
  6. czy w ostatnim czasie pacjent schudł? jeśli tak, to ile i w jakim czasie?
  7. ile posiłków dziennie spożywa?
  8. czy ma trudności z połykaniem tabletek?
  9. czy w czasie posiłku ma wrażenie, że pokarm zbyt wolno przechodzi przez gardło i przełyk?
  10. czy często krztusi się własną śliną (możliwy leaking)?
  11. czy w czasie oddychania i/lub rozmowy jest wrażenie „wilgotnego głosu” lub zalegania „czegoś” w gardle?
  12. czy odmawia jedzenia?
  13. czy pojawiały się u pacjenta stany podgorączkowe, kaszel, rozpoznawano zachłystowe zapalenie płuc?

Kolejny element diagnozy to obserwacja, definiowana jako jedna z podstawowych metod badawczych stosowanych w nauce. W zasadzie od pierwszego momentu, kiedy widzimy pacjenta, uruchamiamy obserwację. Należy zwrócić uwagę na kilka aspektów:

  • wyrażanie emocji, poziom lęku, nastrój, skłonność do płaczu, śmiechu,
  • komunikaty pozawerbalne,
  • niepokój ruchowy,
  • wygląd chorego – nadmierne wychudzenie,
  • stan higieny, przede wszystkim jamy ustnej,
  • ubiór – np. nieświeża koszulka ze śladami po jedzeniu,
  • poziom relacji chory – opiekun,

Zaczynając badanie pacjenta, przeprowadzamy badanie zewnątrz- i wewnątrzustne. Dokładna ocena napięcia mięśniowego, sprawności narządów artykulacyjnych, ocena nerwów czaszkowych oraz ocena odruchu połykania daje informacje na temat przebiegu poszczególnych faz połykania. Obecnie mamy możliwości dokonania oceny nieinstrumentalnej i instrumentalnej. Wciąż jednak najpopularniejsze jest badanie nieinstrumentalne, przeprowadzane przez neurologopedę.
W zależności od możliwości i stanu pacjenta ocenę połykania można przeprowadzić z użyciem pokarmu lub bez użycia pokarmu. Aby wybrać metodę, należy posiadać następujące informacje:

  • czy pacjent potrafi kaszleć na polecenie?
  • czy przed planowanym badaniem pacjent przyjmował jakieś pokarmy drogą doustną?

Podstawą postawienia dobrej diagnozy jest znajomość anatomii i neuropsychologii. W każdej z faz połykania będą obserwowane typowe dla niej trudności. Mimo iż literatura sugeruje użycie do badania połykania niewielkiej ilości galaretki lub papki jarzynowej, lepiej wykorzystać niewielką ilość płynu obojętnego (wody), najlepiej zagęszczonej do konsystencji kisielu. Badanie z użyciem zagęszczonej wody można wykonać u pacjenta, który spełnia powyższe warunki i jest w stanie z nami współpracować. Należy również sprawdzić praksję, gnozję oraz koordynację oko – ręka – jama ustna, ma to kluczowe znaczenie u pacjentów z demencją.
Po każdym akcie połykania zostaje wypróbowana efektywność technik terapeutycznych (adaptacja posturalna, techniki oczyszczające). Jeżeli wykorzystujemy sposób badania bez połykania pokarmu, wykonujemy następujące próby:

  • długa fonacja [e]: zwarcie głośni,
  • krótkie wypowiadanie „e-e-e”: ruchomość fałdów głosowych,
  • lekkie zatrzymanie oddechu: zwarcie głośni,
  • mocne zatrzymanie oddechu z parciem: zamknięcie struktur ponadgłośniowych (supraglottycznych),
  • intencjonalna zdolność odkrztuszania, odchrząkiwania: zwarcie głośni, zwarcie supraglottycznych struktur z eksplozją.

Wyzwaniem jest pacjent, który nie współpracuje w czasie badania. Taki stan może być wynikiem np. afazji (pacjent nie rozumie poleceń), apraksji (mimo że rozumie polecenie, nie potrafi go wykon...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp?
Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się. Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy