Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Testy przesiewowe – ważne ogniwo w diagnostyce dysfagii

464

Diagnostyka przesiewowa w grupach ryzyka z użyciem odpowiednich testów ma na celu wczesną identyfikację chorych aspirujących i uchronienie ich od zapalenia płuc, (Hinchey i in. 2005). W jaki sposób dobrać odpowiednie narzędzie diagnostyczne do danego pacjenta?

Zaburzenia połykania niezależnie od przyczyny mogą prowadzić do poważnych, zagrażających życiu konsekwencji w postaci zachłystowych zapaleń płuc, niedożywienia i odwodnienia. Szczególnie gwałtowne i poważne zagrożenie dla chorych z dysfagią stanowią zapalenia płuc, które skutkują trwałym pogorszeniem sprawności i zdrowia oraz podwyższoną śmiertelnością. Wspólnym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zachłystowych zapaleń płuc, niezależnie od choroby leżącej u podłoża zaburzeń połykania, jest aspiracja, czyli przedostawanie się pokarmu, śliny, płynów, wydzielin do dróg oddechowych poniżej szpary głośni.
Diagnostyka przesiewowa w grupach ryzyka z użyciem odpowiednich testów ma na celu wczesną identyfikację chorych aspirujących i uchronienie ich od zapalenia płuc. Takie postępowanie wydaje się skuteczne w populacji chorych z ostrym udarem (Hinchey i in. 2005) i stosuje się je także w innych populacjach pacjentów z grupy ryzyka.

Związek dysfagii z zapaleniami płuc

Zapalenie płuc obok niedożywienia i odwodnienia jest jednym z potencjalnie śmiertelnych powikłań dysfagii. Większość aktualnej wiedzy dotyczącej zależności pomiędzy dysfagią a zapaleniami płuc pochodzi z badań przeprowadzonych u chorych z udarem mózgu. Obecność dysfagii wiąże się z kilkakrotnie wyższym ryzykiem zapaleń płuc w ostrym okresie udaru, jest także niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu i ciężkiej niepełnosprawności (Kidd i in. 1993; Kidd i in. 1995; Martino i in. 2005; Yuan i in. 2015).
W ostrym udarze płucne powikłania infekcyjne dotyczą 11–34% chorych (Brogan i in. 2014b; Mamushet i in. 2015; Perry and Love 2001; Shang i in. 2013; Sorensen i in. 2013; Teasell i in. 2002). Chorzy, u których w ostrej fazie udaru rozwinie się zapalanie płuc, ponadsześciokrotnie częściej umierają w oddziale udarowym, a jeżeli przeżyją, trzykrotnie częściej niż chorzy bez zapalenia płuc umierają w ciągu roku od zachorowania lub pozostają trwale zależni od opieki (Heuschmann i in. 2004; Maeshima i in. 2014; Martino i in. 2005; Pikus i in. 2003; Vernino i in. 2003). Zapalenia płuc są przyczyną ponad 30% zgonów w oddziałach udarowych. Stanowią tym samym wiodącą przyczynę wewnątrzszpitalnej śmiertelności u chorych w ostrym udarze (Niewada i in. 2006). Są one także główną przyczyną rehospitalizacji w ciągu 5 lat od udaru (Bravata i in. 2007) oraz najczęstszą przyczyną zgonów chorych po udarze w ośrodkach opieki długoterminowej (Yamaya i in. 2001; więcej na ten temat w: Czernuszenko 2016).
Także w innych chorobach neurologicznych przebiegających często z dysfagią (choroba Parkinsona, parkinsonizm atypowy, stwardnienie rozsiane i otępienie), a także u wymagających opieki osób u schyłku życia zapalenia płuc stanowią poważny problem, będąc główną przyczyną zgonów (Armstrong i in. 2018; Beyer i in. 2001; Fall i in. 2003; Fernandez, Lapane 2002; Gorell i in. 1994 – Manabe i in. 2016; Miller i in. 2006; Plowman--Prine i in. 2009; Warnecke i Dziewas 2013). Podobnie zachłystowe zapalenia płuc stanowią poważne źródło śmiertelności u chorych z dysfagią w przebiegu nowotworów głowy i szyi (Szczesniak i in. 2014; Xu i in. 2015).
Istotny czynnik przyczynowy zapaleń płuc u osób z zaburzeniami połykania stanowi przedostawanie się niepożądanej treści do dróg oddechowych poniżej szpary głośni, czyli zachłyśnięcie lub inaczej aspiracja. Mogą to być zarówno masywne i gwałtownie przebiegające zdarzenia, kiedy dochodzi do zachłyśnięcia się dużym kęsem pokarmowym, jak i pozornie niewinne zdarzenia, z wielokrotnymi aspiracjami mikroskopijnych objętości śliny. Chorzy po udarze, u których udowodniono obecność aspiracji, są ponaddziesięciokrotnie bardziej narażeni na zapalenie płuc (Martino i in. 2005).
Wczesna identyfikacja chorych aspirujących za pomocą testów przesiewowych, wykonywanych systematycznie u wszystkich pacjentów przyjmowanych z ostrym udarem, pozwala znacznie zredukować częstość infekcji płucnych oraz śmiertelność wewnątrzszpitalną, a także wydatki na antybiotyki w oddziałach udarowych (Bray i in. 2017; Brogan i in. 2014a; Hinchey i in. 2005; Ickenstein i in. 2010; Smith i in. 2018). Doświadczenia z kliniki udarowej przenosi się na inne obszary w nadziei na redukcję częstości płucnych powikłań infekcyjnych u pozostałych chorych z dysfagią, choć, jak dotąd nie ma dowodów na skuteczność takich działań w populacjach chorych z innymi niż udar mózgu rozpoznaniem.

Porządkowanie nazewnictwa i podstawowe parametry testów

W literaturze angielsko- i niemieckojęzycznej zamiennie stosuje się terminy test w kierunku dysfagii (dysphagia screening), test (przesiewowy) połykania (swallowing screeining lub swallowing test) i test przesiewowy w kierunku aspiracji (aspiration screening), co może prowadzić do konfuzji. W rzeczywistości jedne narzędzia służą do wykrywania aspiracji, a inne – do wykrywania dysfagii, przy czym nie wszystkie testy przesiewowe są jednocześnie testami połykania.
Wśród narzędzi do wykrywania dysfagii niektóre, np. Dysphagia Limit (Ertekin i in. 1996), DyMuS (Bergamaschi i in. 2008), pozwalają na rozpoznanie subklinicznej posaci zaburzeń, podczas gdy inne są wykalibrowane do rozróżnienia pomiędzy dysfagią nieistotną a istotną klinicznie, np. Munich Dysphagia Test (Simons i in, 2014). Ponadto część narzędzi diagnostycznych opiera się na badaniu klinicznym lub próbie połykania, podczas gdy podstawą innych jest ustrukturyzowany wywiad. Te pierwsze będą w dalszej części tekstu nazywane testami (lub – jeżeli związane są z próbą połykania – testami połykania), te drugie zaś – kwestionariuszami.
Testy warte wykorzystywania w praktyce są zawsze zwalidowane, to znaczy ich kliniczna wartość w rozpoznawaniu i wykluczaniu szukanego objawu (lub stanu) jest sprawdzona w określonej grupie chorych w odniesieniu do obiektywnej metody instrumetalnej i przedstawiona w postaci liczbowej. 
Są to tak zwane parametry testów, czyli ich czułość i swoistość, które mówią o zdolności do trafnego odróżnienia chorych od zdrowych: czułość informuje o odsetku trafnie rozpoznanych chorych, a swoistość – o odsetku trafnie rozpoznanych zdrowych.
I tak na przykład test przesiewowy w kierunku aspiracji o czułości 80% pozwala na zidentyfikowanie 80% chorych aspirujących – 20% pozostaje nierozpoznane (fałszywie ujemny wynik testu). Natomiast swoistość 70% wskazuje na to, że 70% nieaspirujących badanych zostało trafnie wskazanych jako zdrowych, 30% natomiast uzyskuje w tym teście fałszywie dodatni wynik, za którym idzie zakaz doustnego jedzenia i ew. założenie sondy nosowo-żołądkowej.
Najczęściej poprawa czułości testu w dążeniu do redukcji ryzyka nierozpoznania chorych aspirujących jest możliwa tylko za cenę pogorszenia jego swoistości, a tym samym – zwiększenia odsetka osób z fałszywie dodatnim wynikiem testu. W przypadku testów przesiewowych w kierunku aspiracji oznacza to, że oprócz chorych aspirujących także pewna grupa osób bez aspiracji zostaje objęta restrykcjami pokarmowymi i potencjalnie jest narażona na niedożywienie, dlatego konieczna jest dokładna logopedyczna ocena u wszystkich osób z dodatnim wynikiem testu.
Przy doborze testu do wykorzystania w praktyce klinicznej istotne są informacje dotyczące populacji, dla jakiej test został zwalidowany. Test zwalidowany u pacjentów z jednym rozpoznaniem nie musi być ważny w grupie z innym rozpoznaniem. W razie wątpliwości lepiej wykonać jednak jakikolwiek test, niż zaniechać go w obawie popełnienia błędu.

Testy przesiewowe w kierunku aspiracji

Idea testów przesiewowych służy szybkiemu wychwyceniu określonych deficytów w dużej grupie badanych za pomocą możliwie prostej metody. W testach przesiewowych, które mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia profilaktyki zapaleń płuc u chorych z zaburzeniami połykania, chodzi o wykrycie aspiracji. Mówimy tu zatem o testach przesiewowych w kierunku aspiracji. Podstawowym ich celem jest identyfikacja chorych, u których dochodzi do aspiracji. Mogą oni wymagać dalszej logopedycznej, a niekiedy instrumentalnej diagnostyki zaburzeń połykania, a także podjęcia odpowiedniego postępowania leczniczego, żywieniowego i terapeutycznego w celu ograniczenia ryzyka zachłystowych zapaleń płuc.

Wskazania

Testy przesiewowe w kierunku aspiracji mają zastosowanie u wszystkich chorych w ostrym udarze mózgu, a także u wszystkich chorych hospitalizowanych ze świeżo nabytymi lub gwałtownie nasilonymi zaburzeniami połykania oraz we wstępnej diagnostyce zaburzeń połykania u hospitalizowanych chorych z grup ryzyka dysfagii.
Grupa ryzyka dysfagii obejmuje chorych, u których stwierdza się:

  • otępienie,
  • choroby neurologiczne – chorobę Parkinsona i parkinsonizm atypowy, SLA, SM, miastenię, polineuropatię i in.,
  • POCHP,
  • niewydolność serca,
  • choroby strun głosowych,
  • choroby nowotorowe w obrębie głowy lub szyi,
  • podejrzenie lub rozpoznanie zachłystowego zapalenia płuc,
  • choroby przełyku,
  • wiek podeszły (> 70. r. ż.).

Dodatkowo w grupie ryzyka są:

  • chorzy intubowani po extubacji,
  • chorzy deklarujący trudności z przełykaniem.

Objawy alarmowe dysfagii 
(powinny pociągać za sobą wykonanie testu przesiewowego połykania – ESSD 2018)

Objawy ogólne:
-    zapalenie płuc, nawracające infekcje dróg oddechowych, niewyjaśnione stany (pod) gorączkowe,
-    utrata masy ciała.

Objawy specyficzne:
wsk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy