Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z... , Otwarty dostęp

29 stycznia 2019

NR 29 (Styczeń 2019)

Zaburzenia mowy u dzieci z perspektywy neurochirurgicznej

0 230

Istnieją różnorodne zaburzenia mowy. Można też wskazać cały szereg przyczyn, które je wywołują. Z punktu widzenia neurochirurgii istotne są te uwarunkowane organicznymi uszkodzeniami mózgu. Wiążą się one z wadami rozwojowymi, urazami, nowotworami i chorobami naczyniowymi.

Zaburzenia mowy u dzieci obejmują szerokie spektrum objawów polegających na nieprawidłowym bądź opóźnionym wykształceniu systemu komunikacyjnego dziecka lub na utracie wcześniej nabytych zdolności komunikacyjnych. Z punktu widzenia praktyki klinicznej wyróżnia się dwie podstawowe grupy zaburzeń komunikacji: zaburzenia językowe i zaburzenia mowy. Te pierwsze są jednymi z najczęściej występujących zaburzeń rozwoju psychomotorycznego i mogą dotyczyć 5–10% dzieci (Richardson 1992). Wśród zaburzeń mowy wyróżnia się m.in. zaburzenia artykulacyjne, zaburzenia płynności (fluencja, jąkanie) i zaburzenia fonacji.
Część spośród zaburzeń mowy ma związek z nieprawidłowością rozwoju psychomotorycznego dziecka lub występowaniem chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN) – wrodzonych lub nabytych, np. neurodegeneracyjnych czy infekcyjnych. Diagnostyką i leczeniem tych chorób z reguły zajmuje się neurologia. Przyczyn innych typów zaburzeń można upatrywać w sferze rozwoju emocjonalnego lub we wpływie czynników środowiskowych, co z kolei należy do domeny analizy psychologicznej. Niektóre dysfunkcje w zakresie mowy (lub, w szerszym kontekście, komunikacji) są jednak spowodowane organicznymi uszkodzeniami mózgu, wywołanymi przez czynniki należące do zakresu działalności neurochirurgicznej. Ta grupa przyczyn obejmuje wady rozwojowe OUN, urazy czaszkowo-mózgowe i ich następstwa, choroby nowotworowe oraz naczyniowe OUN.

Anatomiczne podłoże zaburzeń mowy

Zaburzenia mowy mogą wynikać z uszkodzenia rejonów mózgu odpowiedzialnych za funkcje komunikacyjne, tj. ośrodków mowy, ośrodków integracji czuciowo-ruchowej i dróg nerwowych z nimi związanych (Menon i in. 1993). Ośrodki mowy należą do tzw. kory mownej (ang. eloquent cortex). Do najważniejszych obszarów kory mózgu odpowiedzialnych za mowę należą: ośrodek ruchowy mowy (ang. motor speech area) oraz ośrodek czuciowy lub odbiorczy mowy (ang. sensory speech area, receptive speech area). Oba leżą w tzw. dominującej półkuli mózgu. Ośrodek ruchowy, znany jako pole Broki (od nazwiska Pierre’a Broca – francuskiego neurologa, który w 1861 r. empirycznie dowiódł jego istnienia), znajduje się w dolnej części płata czołowego (część trójkątna i wieczkowa zakrętu czołowego dolnego), podczas gdy ośrodek czuciowy (nazywany od nazwiska jego odkrywcy polem Wernickego) zajmuje tylną część zakrętu skroniowego górnego. Do ośrodków mownych należy również wiele rejonów kory mózgu odpowiedzialnych za podstawowe elementy przetwarzania kodu komunikacyjnego, takie jak wytwarzanie i rozróżnianie dźwięków, przypisywanie im znaczenia komunikacyjnego, umiejętność łączenia głosek w sylaby i słowa, budowanie zdań i nadawanie im ciągu logicznego, intonację itp. Szczegółowy rozkład tych ośrodków na powierzchni kory jest cechą indywidualną i zależną m.in. od zdolności językowych, wykazano bowiem, że istnieją osobne reprezentacje korowe dla języka ojczystego i języków obcych.
Prócz tego w procesie generowania i rozumienia mowy biorą również udział drogi nerwowe, łączące wyżej wspomniane ośrodki z centrami podkorowymi, drogami wstępującymi z receptorów oraz zstępującymi do efektorów mowy. Tworzą je włókna istoty białej mózgu (np. pęczek łukowaty, łączący ze sobą oba główne ośrodki mowy), a także włókna przebiegające w obrębie nerwów czaszkowych (np. twarzowego, błędnego czy podjęzykowego).
Z umiejscowieniem ośrodków mowy jest związana koncepcja dominacji półkulowej. U większości ludzi pod względem językowym dominuje lewa półkula mózgu. Analiza kryterium ręczności wskazuje, że dominuje ona u 95% osób praworęcznych (Szaflarski i in. 2002) oraz u 31–70% osób leworęcznych (Isaacs i in. 2006; Knecht i in. 2000). Świadomość dominacji półkulowej oraz znajomość położenia ośrodków mowy na powierzchni mózgowia ma duże znaczenie prognostyczne w leczeniu urazów mózgu czy planowaniu zabiegów neurochirurgicznych.

Zaburzenia mowy związane z wadami rozwojowymi OUN

Nieprawidłowości rozwoju OUN wiążą się zazwyczaj z całościowym zaburzeniem rozwoju psychomotorycznego dziecka. Może do nich dochodzić we wczesnym etapie rozwoju prenatalnego, np. wady powstające w okresie migracji neuronalnej skutkują niewykształceniem się lub niedorozwojem niektórych rejonów kory mózgu. Zwykle główną ich przyczyną jest defekt genetyczny. Na powstawanie innych zaburzeń rozwojowych wpływ mają czynniki zewnętrzne, np. leki przyjmowane przez matkę w okresie ciąży. Wady rozwojowe OUN są związane zazwyczaj z deficytem neurologicznym i szeregiem zaburzeń towarzyszących, co sprawia, że ewentualne zaburzenia rozwoju mowy są tu zwykle elementem większej całości, takiej jak niepełnosprawność umysłowa, dysfunkcja motoryczna, zaburzenia napadowe czy autyzm (Morgan i Webster 2018; Morgan i in. 2018).
Należy podkreślić, że izolowane nieprawidłowości budowy mózgu (np. lokalne zaburzenia gyrifikacji) niezwykle rzadko objawiają się wrodzoną dysfunkcją mowy. Plastyczność mózgu małego dziecka umożliwia bowiem przejmowanie tych funkcji przez inne rejony kory mózgu lub przez drugą półkulę. W przypadku niektórych stanów lub chorób związanych z nieprawidłowością rozwoju OUN (np. wodogłowie, dysgenezja ciała modzelowatego) zaburzenia mowy mogą się nie ujawniać lub ustąpić pod wpływem wdrożenia skutecznego leczenia.

Zaburzenia mowy po urazach czaszkowo-mózgowych

Urazy głowy wśród dzieci najczęściej występują w wyniku wypadków komunikacyjnych, uprawiania sportu, upadków z wysokości lub nadużycia fizycznego (Chapman 1997; Kuppermann i in. 2009). W celu oceny przytomności po urazie głowy najczęściej stosuje się skalę Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale, GCS). Na podstawie tej skali urazy głowy można podzielić na łagodne (13–15 pkt. w skali GCS), umiarkowane (9–12 pkt. GCS) i ciężkie (< 9 pkt. GCS). Pourazowe zaburzenia komunikacji zależą od ciężkości urazu i mogą być przejściowe lub długotrwałe, umiarkowane lub ciężkie, np. uszkodzenie ośrodków mowy i pęczka łukowatego może prowadzić do takich zaburzeń jak: afazja całkowita, apraksja mowy, parafazja czy anomia (Bernal i Ardila 2009; Anderson 1999). Wymienione zaburzenia – w zależności od stopnia uszkodzenia struktur nerwowych – mogą mieć charakter trwały. Ponieważ jednak 98% urazów głowy u dzieci należy do stopnia lekkiego, pourazowe zaburzenia mowy najczęściej mają charakter łagodny i przemijający (Dunning i in. 2004).
W każdym urazie głowy można wyróżnić dwie fazy, które w odmienny sposób wpływają na obraz kliniczny dysfunkcji komunikacyjnej. Pierwsza z nich (pierwotne uszkodzenie mózgu) następuje bezpośrednio po urazie i wynika ze zmian bezpośrednio związanych z samym urazem i siłami oddziaływującymi na głowę i mózgowie. Druga faza (wtórne uszkodzenie mózgu) ma związek z procesami biochemicznymi, które pojawiają się w mózgu jako metaboliczna odpowiedź na uraz. Zmiany wtórne manifestują się zwykle w ciągu pierwszych 72 godzin od urazu. Co istotne, zaburzenia komunikacji mogą pojawić się zarówno w pierwszej, jak i w drugiej fazie.
Wśród następstw urazów głowy, które mogą skutkować zaburzeniami komunikacji, należy wymienić: wstrząśnienie mózgu, obrzęk mózgu oraz zmiany ogniskowe (stłuczenie mózgu, krwawienie śród- i przymózgowe, drążące rany mózgu) (ryc. 1–3). Od 80 do 100% pacjentów z pourazowym uszkodzeniem mózgu prezentuje różnego rodzaju zaburzenia komunikacji, zarówno językowe, jak i mowy (Rabinowitz i Levin 2014; Sarno 1980). W związku z tym, że najczęstszym rodzajem urazu czaszkowo-mózgowego u dzieci jest wstrząśnienie mózgu, należące zwykle do urazów łagodnych, większość zaburzeń komunikacji ma charakter przejściowy.

Ryc. 1. Uraz czaszkowo-mózgowy u niemowlęcia. Ostry krwiak nadtwardówkowy w lewej okolicy skroniowo-ciemieniowej. Ucisk powierzchni...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp?
Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się. Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy